Formulir Pendaftaran Mahasiswa Baru
A. Data Identitas Calon Mahasiswa
Nama Lengkap Calon Mahasiswa :
*
Tempat / Tanggal Lahir :
*
/
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Alamat :
*
Kelurahan :
*
Kecamatan :
*
Kabupaten :
*
Propinsi :
*
Kode Pos :
*
Telp :
Jenis Kelamin :
*
Laki-Laki
Perempuan
Agama :
*
Islam
Kristen
Katolik
Hindu
Budha
Foto :
*
Tipe gambar harus JPG/JPEG.
B. Data Orang Tua / Wali
Nama Orang Tua / Wali :
*
Pekerjaan :
*
Petani
Wirausaha
PNS
BUMD
BUMN
Telp :
Agama :
*
Islam
Kristen
Katolik
Hindu
Budha
C. Asal Sekolah
Nama Sekolah :
*
Alamat Sekolah :
*
D. Data login
Username :
*
Password :
*
Ulangi password :
*
Catat username dan password anda. Data login akan digunakan pada saat proses seleksi.
E. Konfirmasi Pendaftaran
(Masukkan 6 kode diatas)
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isikan benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.
Kirim
Reset
* Required
Sejarah
Visi dan Misi
Struktur Organisasi
Staf Pengajar
Sarana
Kegiatan
DIII Keperawatan
Facebook
Instagram
Whatsapp
Line
Pengunjung hari ini : 43
Total pengunjung : 104004
Hits hari ini : 121
Total Hits : 348390
Pengunjung Online: 1
Apakah website ini bermanfaat bagi anda ?
Sangat Bermanfaat
Bermanfaat
Kurang Bermanfaat
Tidak Bermanfaat
Lihat Hasil Poling