Formulir Pendaftaran Mahasiswa Baru
A. Data Identitas Calon Mahasiswa
   Nama Lengkap Calon Mahasiswa : *
Tempat / Tanggal Lahir : * /
Alamat : *
Kelurahan : *
Kecamatan : *
Kabupaten : *
Propinsi : *
Kode Pos : *
Telp :
Jenis Kelamin : * Laki-Laki Perempuan
Agama : *
Foto : *
Tipe gambar harus JPG/JPEG.
B. Data Orang Tua / Wali
   Nama Orang Tua / Wali : *
Pekerjaan : *
Telp :
Agama : *
C. Asal Sekolah
   Nama Sekolah : *
Alamat Sekolah : *
D. Data login
   Username : *
Password : *
Ulangi password : *
Catat username dan password anda. Data login akan digunakan pada saat proses seleksi.
E. Konfirmasi Pendaftaran
   
(Masukkan 6 kode diatas)

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isikan benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.
* Required